| Datos
Demográficos |
| Nombre_____________________ |
Apellidos___________________________________ |
| Fecha nacimiento__/__/____ |
nº SS__________________ |
nº Historia_______________ |
| Exploración:__________________________ |
Fecha de realización__/__/____ |
Hora____ |
| Fecha
de dictado__/__/____ |
Fecha de transcripción_________ |
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| INFORMACIÓN
CLÍNICA REMITIDA: |
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| DIAGNÓSTICO
RADIOLÓGICO: |
| 1-Diagnóstico
preciso o 2- Diagnóstico diferencial. 3- Recomendaciones-seguimiento
4- Reacciones alérgicas. |
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| COMENTARIO: |
1-Técnica
y material y reacciones 2-Hallazgos de la exploración 3-Limitaciones
de la exploración 4-Respuesta
razonada a los problemas clínicos 5-Datos comparativos con
estudios previos |
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